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 Câncer de Bexiga

I - EPIDEMIOLOGIA

Incidência: Nos Estados Unidos constitui a quarta causa de câncer no homem (6%) e a oitava causa na mulher (3%). Ocorre na proporção 1:4 em homens e mulheres e prevalece a partir da 5a década de vida

Tendência: Incidência subiu 5% nos últimos 25 anos, a mortalidade caiu de 36% no período.

Fatores de Risco: Cerca de 45% dos casos de câncer de bexiga associam-se ao consumo de cigarro e 10% relacionam-se a fatores ocupacionais, principalmente exposição a derivados do petróleo, utilizados nas industrias do couro, tintas, borracha e cabos elétricos. Infestação por Schitossoma hematobium (Oriente médio) associa-se a carcinoma epidermóide de bexiga; radioterapia e uso de ciclofosfamida são responsáveis por alguns casos de carcinoma transicional.

História Natural: A sobrevida de 5 anos para todos os estágios é de 84%, sendo de 96% em tumores localizados superficiais, de 51% em tumores invasivos e 7% em tumores metastáticos.
Constituem fatores independentes de progressão (recidiva em estágio mais avançado), o estágio da doença (favorável £ T2a), o grau histológico da lesão (baixo grau é menos agressivo) e a presença de carcinoma "in situ" (chances de progressão de ± 85%).

Estágio Grau

Constituem fatores de risco para recorrência (recidiva no mesmo estágio), o diâmetro da lesão (risco de 4 vezes quando maior de 3 cm), lesões múltiplas (risco de 4 vezes), história de recidivas prévias (risco de 3 vezes quando > 2), grau histológico do tumor (risco de 2 vezes quando alto grau) e mutação do gene p53 (risco de 2 - 3 vezes).

II - PATOLOGIA

Carcinoma de células transicionais (92%), carcinoma epidermóide (6%) e adenocarcinoma (1%) constituem as três principais neoplasias de bexiga. Sob o ponto de vista histológico, os carcinomas de células transicionais são classificados em papiloma, carcinoma "in situ", tumores de baixo grau (I e II de Ash) e tumores de alto grau (III e IV de Ash).
Metástases em carcinomas de células transicionais de bexiga surgem mais freqüentemente em linfonodos retroperitoneais (78%), fígado (38%), pulmão (36%) e ossos (27%).

III - ESTAGIAMENTO

Tumor Primário (T)

TX Tumor primário não classificado
TO Sem evidência de tumor
Ta Tumor papilar restrito à mucosa
Tis Carcinoma "in situ"
T1 Tumor com invasão da submucosa
T2 Tumor com invasão muscular
T2a Invasão muscular superficial
T2b Invasão muscular profunda
T3 Tumor com infiltração da gordura peri-vesical
T3a Invasão microscópica
T3b Invasão macroscópica
T4 Tumor com invasão de estruturas adjacentes
T4a Invasão da próstata, útero ou vagina
T4b Invasão da parede pélvica ou abdominal

Linfonodos Regionais (N)

NX Linfonodos não classificados
NO Sem metástases em linfonodos
N1 Metástase £ 2 cm em um linfonodo
N2 Metástase única de 2 - 5 cm ou em vários linfonodos < 5 cm
N3 Metástases única ou múltiplas, > 5 cm

Metástases à Distância (M)

MX Metástases não classificadas
MO Sem metástases à distância
M1 Metástases à distância presentes

IV - DIAGNÓSTICO §

Tumor Primário

1. Exames Básicos

• Hematológicos: hemograma, creatinina
  
• Urina: sedimento, citológico
  
• Ultrassom do trato urinário
  
• Urografia excretora
  
• Cistoscopia e biópsia endoscópica

2. Exames Opcionais

• Toque sob narcose
  
• Tomografia ou ressonância da pélvis

3. Exames Experimentais

• BTA stat
  
• NMP-22
• Telomeras

- Exames Básicos = Recomendáveis em todos os casos;
- Exames Opcionais = Indicados em casos especiais;
- Exames Experimentais = Sem valor definido.

Metástases

1. Exames Básicos

• Hematológicos: hemograma, creatinina, transaminases, fosfatase alcalina, CEA
  
• Radiografia de tórax
  
• Tomografia ou ressonância de abdomem

2. Exames Opcionais

• Cintilografia óssea (dor ou fosfatase alcalina alterada)
  
• Tomografia ou ressonância óssea (cintilografia alterada)

V - TRATAMENTO §

Tumores Superficiais de Baixo Risco (Ta, NO, MO, Papilomas)

1. Tratamentos Básicos

• Ressecção transuretral
  
• Cistectomia parcial (tumor em divertículo)

2. Tratamentos Opcionais:

• Cistectomia total (Tumores muito extensos, sem resposta ao tratamento tópico)
  
• Erradicação com laser (inconveniente: impossibilidade de estudo anátomo-patológico)
  
• Fulguração à céu aberto (lesões extensas)

- Tratamentos Básicos = Recomendáveis como primeira opção;
- Tratamentos Opcionais = Indicados em situações especiais;
- Tratamentos Experimentais = Eficiência não-esclarecida.

Tumores Superficiais de Alto Risco (T1, NO, MO, Alto Grau, Diâmetro > 3 cm, Lesões Múltiplas, Lesões Recorrentes, Carcinoma "in situ" Presente, p53 Mutado)

1. Tratamentos Básicos

• Ressecção transuretral seguida de BCG tópico (aplicações semanais, 8 - 10 vezes, depois 3 aplicações semanais no 6o , 12o , 18o , 24o , 30o e 36o meses)
  
• Ressecção transuretral seguida de re-ressecção após 2-3 meses (sob narcose, tumores extensos)

2. Tratamentos Opcionais

• Ressecção transuretral seguida de quimioterapia tópica (mitomicina-C, adriamicina, tio-tepa)
  
• Cistectomia total (tumores muito extensos)

Carcinoma "in situ"

1. Tratamento Básico

• BCG tópico (aplicações semanais, 8 - 10 vezes, depois 3 aplicações semanais no 3o ,6o ,12o ,18o ,24o ,30o e 36o meses)

2. Tratamentos Opcionais

• Quimioterapia tópica (Mitomicina-C, Adriamicina, Tio-Tepa)
  
• Cistectomia radical

3. Tratamentos Experimentais

• Imunoterapia com Interferon
  
• Fototerapia com agentes fluorescentes

Tumores Invasivos Profundos (T2 - T3a, No, MO)

1. Tratamentos Básicos

• Cistectomia parcial (tumores únicos, de cúpula, sem carcinoma "in situ")
  
• Cistectomia radical

2. Tratamentos Opcionais

• Radioterapia externa
  
• Radioterapia + cisplatinum (radiossensibilizador)
  
• Quimioterapia sistêmica primária (M-VAC, CMV ou TIP, 4 ciclos)

3. Tratamentos Experimentais

• Quimioterapia neoadjuvante (M-VAC, CMV, 3 ou 4 ciclos) seguida de Cistectomia
  
• Quimioterapia neoadjuvante (M-VAC, CMV, 3 ou 4 ciclos) seguida de Radioterapia
  
• Cistectomia seguida de quimioterapia adjuvante (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos)

Tumores Invasivos com Extensão Peri-vesical (T3b - T4, No, MO)

1. Tratamento Básico

• Cistectomia radical

2. Tratamento Opcional

• Cistectomia + quimioterapia adjuvante (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos)

Recorrência Local Após Cistectomia

1. Tratamentos Básicos:

• Quimioterapia primária (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos)
  
• Quimioterapia neoadjuvante (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos) seguida de ressecção cirúrgica
  

2. Tratamento Opcional:

• Quimioterapia neoadjuvante (M-VAC ou CMV, 3 ou 4 ciclos) seguida de radioterapia

Recorrência Local Após Radioterapia

1. Tratamento Básico

• Cistectomia radical

Doença Metastática Regional

1. Tratamentos Básicos

• Cistectomia e linfadenectomia extensa seguida de quimioterapia adjuvante (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos)

2. Tratamentos Opcionais

• Quimioterapia neoadjuvante (M-VAC, CMV, 3 ou 4 ciclos) seguida de cistectomia e linfadenectomia extensa
  
• Quimioterapia primária (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos)

Doença Metastática Avançada (T qualquer, N3 ou M1)

1. Tratamento Básico

• Quimioterapia primária (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos)

2. Tratamento Opcional

• Quimioterapia primária (M-VAC, CMV ou TIP, 3 ou 4 ciclos) seguida de ressecção cirúrgica de lesões residuais.

3. Tratamento Experimental

• Quimioterapia primária (GA, 5 ou 6 ciclos seguido de TIP, 3 ou 4 ciclos)
  

VI - ESQUEMAS TERAPÊUTICOS

Agente (s)	Produto	Dose	Ciclos	Efeitos Colaterais Principais
BCG tópico	Onco BCG (Inst. Butantã)	40-120 mg em 40ml de Sol. Fisiol.	Semanal 8-10x	Cistite (80%), hematúria (40%), febre (25%), calafrios (15%), pneumonite (2%), hepatite (2%)
Mitomicina-C tópica		30-40 mg em 40 ml água destil.	Semanal 8x	Cistite (5-10%), eritema palmar e genital (5%)
Adriamicina tópica	Adriblastina	50 mg em 50 ml Sol. Fisiol.	Quinzenal 4-6x	Cistite (50%), alergia cutânea (6%)
Tio-Tepa tópica	Oncotiotepa	60 mg em 60 ml de água destil.	Semanal4-6x	Mielosupressão (15-20%), cistite (1%)
M-VAC
- Mitomicina-C	Metotrexate	30 mg/m2 EV	dias 1,15,22	Digestivo, Anemia, plaquetopenia, leucopenia
- Vinblastina	Velban	3 mg/m2 EV	dias 1,15,22	Constipação
- Adriamicina	Adriablastina	30 mg/m2 EV	dia 2	Insuficiência cardíaca
- Cisplatina	Platiran Cisplatina	70 mg/m2 EV	dia 2	Insuficiência renal, surdez
CMV
- Cisplatina	Platiran Cisplatina	70-100 mg2 EV	dia 1	__
- Metotrexate	Metotrexato	30 mg/m2 EV	dias 1 e 8	__
- Vinblastina	Velban	4 mg/m2 EV	dias 1 e 8	__
TIP
Taxol	Taxol Taxotere	200 mg/m2 EV	dia 1	Dores musculares articulares, alopecia, alergia
Ifosfamida	Holoxane Ifos	1500 mg/m2 EV	dias 1,2,3	Cistite hemorrágica
Cisplatina	Platiran Cisplatina	70 mg/m2 EV	dia 1	__
GT
Gencitabina	Genizar	2000 mg/m2 EV	dia 1	__
Taxane	Taxol	150-200 mg/m2 EV	dias 1, 18,15	__
Taxofere

Método

2-3 meses

1º ao 5º ano

Após 5º ano

4/4 meses*

6/6 meses**

12/12 meses

12/12 meses

Anamnese
Completa
Hematúria
Disúria
Dor lombar
Exame Fisico
Completo
Abdomem
Toque vaginal
Toque retal
Gânglios
Testes
Hemograma
Creatinina
Sedim. urina
Citológico urina
Re-ressecção
Cistoscopia
Ultrassom abdomem
RX tórax
Urografia excretora
Tomografia abdomem*****

* Tumores de alto risco
** Tumores de baixo risco
*** Tumores muito extensos
**** Intercalados a cada retorno
***** Dor Abdominal - pélvica ou tumores invasivos muscular

VII - BIBLIOGRAFIA

1. Srougi M, Simon S D. Carcinoma transicional de bexiga. Em Srougi M, Simon S D. Câncer Urológico. Platina, São Paulo, 1995, p. 173-240.

2. Parkin D M , Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistic. Ca Cancer J 1999, 49:33-64.

3. Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wagner G, Wittekind C. TNM Atlas. Springer-Verlag, New York, 4a ed, 1999, p. 309-314.

4. Lytton, B, Esrig D, Bladder cancer. Em Fisher D S. Follow-up of Cancer. Lippincott - Raven, Philadelphia, 4a ed, 1996, p. 60-61.

Correlação entre estágio e sobrevida em câncer de bexiga.

Correlação entre grau histológico e sobrevida em câncer de bexiga.