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 Diagnosis and treatment of erectile dysfunction

Carlos Roberto Ferreira Jardim
Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia
Coordenador Auxiliar do Departamento de Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia
Responsável pelo Setor de Andrologia da Cadeira de Urologia da Universidade Federal Fluminense
Endereço para correspondência:Rua Guararapes, 144 - São Francisco - Niterói - RJCEP 24360-150
E-mail: carlosjardim.andro@esquadro.com.br

Introdução
Disfunção erétil (DE) é a incapacidade permanente de obter ou manter ereção peniana rígida o suficiente para uma atividade sexual satisfatória. A disfunção erétil incide com maior frequência no homem idoso. Entretanto, tal associação não é atribuída apenas à idade, pois ocorre, provavelmente, porque esse é o grupo mais contemplado por doenças crônicas e debilitantes, como diabetes, hipertensão arterial, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. De outra parte, é também nessa faixa etária que se observa maior incidência de doenças malignas com tratamentos frequentemente invasivos e/ou mais agressivos, que acabam comprometendo a função sexual. O primeiro estudo epidemiológico nessa área foi conduzido por Kinsey, em 1948. Por meio de entrevista com 12 mil indivíduos, ele observou que a disfunção erétil estava presente em cerca de 1% dos homens abaixo dos 19 anos; 3% até os 45 anos; 6,7% entre 45 e 55 anos; e 25% até a idade de 75 anos. Entre 1987 e 1989 foi efetuado o "MMAS - Massachusetts Male Aging Study". Utilizou-se um questionário com 23 questões, sendo nove sobre performance sexual, no qual 1.290 homens, entre 40 e 70 anos, registraram seus problemas. A soma das respostas obtidas mostrou que 52% deles referiam algum grau de disfunção erétil: 10% completamente impotentes, 25% moderadamente impotentes e 17% minimamente impotentes. Considerando a estratificação por faixa etária, o mesmo estudo confirmou disfunção erétil completa em 5% dos homens com 40 anos e em 15% dos indivíduos com 70 anos de idade. A partir desses dados, foi projetado um total aproximado de 18 milhões de indivíduos com diferentes níveis de DE nos Estados Unidos. Estima-se que na América Latina aproximadamente dez milhões de homens necessitam de tratamento para disfunção erétil. A magnitude da DE em nosso meio ainda precisa ser melhor investigada, sobretudo por estudos especificamente planejados para atingir esse objetivo. Tais estudos devem considerar e abordar as prováveis diferenças regionais, associadas à heterogeneidade de fatores sociais, educacionais e culturais, entre outros.

Diagnóstico
Diante da impossibilidade do estudo do pênis em ereção, até meados dos anos 80 a avaliação da disfunção erétil era feita de maneira empírica. Com o advento de injeções de fármacos intracavernosos (Virag 1982, Brindley 1983) foi possível estabelecer as bases anatomofuncionais da ereção e da fisiopatologia da DE. Segundo elas, a tumescência peniana resulta de um complexo mecanismo neurovascular sob influência psicológica, enquanto as disfunções decorrem de falhas em um ou mais compartimentos. Como consequência desses conhecimentos, a semiologia nesta área teve notável desenvolvimento, procurando definir a causa da disfunção como meio de oferecer adequada orientação terapêutica. Foram introduzidos métodos sofisticados, por vezes invasivos, a exemplo da cavernosometria dinâmica, de identificação de fatores vasculares, neurológicos, psicológicos e da constituição histológica dos corpos cavernosos. Concomitantemente, inúmeras modalidades terapêuticas, clínicas e cirúrgicas, foram propostas e realizadas em larga escala. Menos de uma década após o início da era moderna, do tratamento da DE, a experiência com os discutíveis resultados obtidos alterou o arsenal terapêutico, principalmente o cirúrgico, reduzindo algumas indicações selecionadas. A maioria das operações, visando a correção de distúrbios vasculares (arteriais e venosos), tem apresentado resultados pouco expressivos e, em geral, efêmeros, embora tenham sido identificados grupos que, eventualmente, beneficiaram-se de procedimentos arteriais: pacientes jovens, sem riscos vasculares, que sofreram traumas com lesão vascular. O conhecimento dos resultados dessas intervenções trouxe importantes conotações propedêuticas para os dias atuais, através do qual se procura avaliar de maneira mais complexa e "invasiva" apenas distúrbios orgânicos com boas perspectivas de cura e não para satisfazer a normal curiosidade científica. Segundo tais tendências, a proposição atual é o emprego da avaliação mínima, menos invasiva e de menor custo, baseada nas probabilidades de cura e no desejo terapêutico dos pacientes. Não há qualquer argumento consistente para se proceder a uma propedêutica vascular invasiva em idosos com riscos vasculares cuja revascularização não é indicada. Observa-se que alguns itens são sistematicamente realizados, enquanto outros são indicados apenas em condições específicas.

História clínica
O objetivo inicial do diagnóstico é distinguir a DE de origem psicogênica, orgância ou mista. A história clínica obtida de maneira criteriosa, com informações sobre a situação sexual, psicossocial e médica, pode em muitas circunstâncias atingir tal propósito. A história sexual, incluindo relatos sobre qualidade, frequência e duração das ereções, assim como alterações da libido, orgasmo e ejaculação, é importante nesta análise. A disfunção erétil de origem psicogênica tem, em geral, início abrupto, comumente relacionado a um fato específico, além da história de ereções noturnas e masturbações normais. Observa-se comumente relato de atividade sexual normal com determinada parceira ou ambiente e dificuldade de obtê-la com a outra em circunstâncias por vezes muito favoráveis. Por outro lado, na disfunção de origem orgânica ocorre com frequência um declínio gradual da capacidade erétil e também dificuldade da manutenção do pênis em ereção. Na elucidação da história psicossocial, o médico deve questionar o relacionamento pessoal com a parceira, problemas profissionais, sociais e financeiros e uso de drogas, além de tratamentos de alterações mentais, sobretudo no plano afetivo. Dessa forma, na maioria dos pacientes a avaliação psicológica é feita numa primeira fase pelo próprio urologista, baseada nas informações de anamnese e nos exames subsidiários. Havendo fortes indícios de comprometimento de fundo emocional, a propedêutica e a terapêutica deverão ser orientadas por especialistas da área. A entrevista deve fornecer informações sobre fatores de riscos, como hipertensão arterial, tabagismo, medicamentos, diabetes, hiperlipidemia, doença arterial coronariana (DAC), distúrbios vasculares periféricos, operações e traumas perineais ou pélvicos, bem como história de radioterapia de abdome inferior. A anamnese assim obtida pode fornecer dados que levam com frequência ao diagnóstico conclusivo. É importante definir que, independentemente da impressão inicial, o diagnóstico diferencial entre causas orgânicas e psicológicas pode não ter uma distinção absoluta. A entrevista com o casal, sempre que possível, é útil e desejável, mesmo quando existe evidência de que a disfunção é de origem orgânica.

Exame físico
O exame físico deve ser geral e específico, incluindo análise dos caracteres sexuais e secundários, buscando dados que forneçam informações sobre a integridade do sistema vascular, nervoso e endócrino. O exame criterioso da genitália externa deve avaliar o tamanho e a consistência dos testículos e a presença de placas endurecidas no pênis. O exame neurológico básico deve incluir a sensibilidade peniana e testicular, perineal, tônus do esfíncter anal, assim como do reflexo bulbo cavernoso. A avaliação prostática é recomendável principalmente em homens após os 45 anos de idade. O exame vascular, além da medida da pressão arterial, deve obter informações sobre a normalidade dos pulsos femorais, das extremidades (pediosos, tibiais posteriores) e também da dorsal do pênis. A normalidade deste não significa perfeita irrigação cavernosa, porém a presença de anormalidades é com frequência associada a alterações vasculares, o que passa a exigir investigações diagnósticas mais complexas.

Propedêutica complementar
A avaliação vascular pelo Tefi (teste de ereção fármaco-induzida com papaverina ou prostaglandina E1 ou com a associação de drogas) merece destaque por ser realizada na maioria dos pacientes; quando seus resultados indicam ereção satisfatória, significa integridade vascular e cavernosa. Nessas condições, contribui sobremaneira para o diagnóstico e oferece ainda a opção terapêutica baseada em injeções intracavernosas intermitentes. A semiologia vascular, tecnicamente mais sofisticada, só se justifica em situações especiais, ou seja, nos casos em que os achados arteriais e venosos forem passíveis de tratamento com perspectiva de sucesso. Excluem-se, portanto, homens com idade superior a 40 anos ou com riscos vasculares (hipertensão, diabetes, tabagismo, dislipidemias) que apresentam apenas queixa de disfunção sexual. Testes especiais de avaliação neurológica são realizados em situações específicas quando existe forte suspeita de envolvimento do SNC (diabetes, operações retroperitoneais, prostatectomias etc.). Assim, conclui-se que o racional da avaliação mínima é a obtenção de informações que conduzam ao diagnóstico e, consequentemente, ao tratamento, sem submeter os pacientes à propedêutica exaustiva, dispendiosa e desnecessária na maioria dos casos.